随着人们生活水平的提高,对健康要求的提升,痔病患者人群的增多,以及肛肠专业的迅速发展,针对痔病的治疗,不同的痔病选择不同的诊疗方法,而经历过手术的患者,谈痔色变,甚至产生恐惧心理,这种恐惧传染给了还未诊治痔病的患者,从而产生了对痔病治疗的担忧。最常见的担忧就是疼痛,疼痛带给病人的记忆尤新,深刻无比;然而事实确是如此吗?让我们先简单的谈一下痔病的概念,痔根据发生部位分为:内痔、外痔和混合痔,其分期如下:内痔的Goligher分类:Gradel明显的血管充血,但不脱垂。GradeⅡ痔在用力时从肛门脱出,但可自行还纳。GradeⅢ痔在用力时从肛门脱出,不能自动还纳,而需要用人工还纳进入肛管。GradeⅣ痔持续脱垂,不能复位,出现慢性炎症改变,粘膜萎缩溃疡易见。 痔病临床表现不同治疗方法亦不同。其治疗原则是:无症状的痔病无需治疗。根据痔病的症状、严重程度及适应症、禁忌症等综合因素选择不同的治疗方案。单纯的内痔出血、症状不严重时,可以首选药物治疗,如口服止血药物,外用痔疮栓剂等,同时注意饮食,保持大便通畅;当症状加重,药物治疗不能有效缓解时,才考虑或选择手术治疗,常见的手术方式包括:①内痔注射疗法;②内痔套扎疗法;③混合痔外剥内扎术、PPH、TST、CRH等手术疗法。 我科开展多年的内痔注射疗法,针对内痔Ⅰ、Ⅱ期出血效果明显,其治疗原理是:将注射剂注射到痔核粘膜下或痔核组织中,通过注射剂的渗透与痔核组织中的微小血管密切接触,导致痔核血管闭塞,组织纤维化而达到止血和改善脱出的作用。常见的注射剂有泡沫注射液、芍倍注射液等等。对内痔来说,有人还在寻求和宣传微创治疗内痔的路上,而我们早已实现无创治疗内痔。注射针孔就是手术创口,并且无需麻醉,肛门镜下就可以注射,并且可以随治随走,无疼痛、费用低、痛苦小。 临床上单纯的内痔很少见,大多数都是混合痔,单纯治疗内痔解决不了临床症状,所以我们常用内痔套扎+外痔切除来代替传统手术,来减少手术中的创伤和痛苦。套扎疗法是通过器械将胶圈或弹力线圈通过肛门镜套扎内痔基底部,阻断痔核血液供给,造成痔核组织缺血坏死并脱落,我科做内痔套扎20多年前最早应用的胶圈,是气门芯;15年前改进后用硅胶圈,胶圈套扎存在不足之处是胶圈易滑脱,造成组织坏死不全,严重者会并发大出血等并发症;8年前引进弹力线套扎,套扎疗法在很大程度上得到了改进和改善,解决了胶圈易脱落的不足,从而让套扎技术更加完美和成熟。 小痔疮,大学问,不同痔,不同治,科学诊痔,才是王道,治疗效果好,费用低,才是对患者负责,为患者着想,针对不同的痔病选择不同治疗,才是对科学的严谨!治痔道路随漫长,吾将上下而求索,南阳市中心医院肛肠科全体医护工作者,将为您分担后股之忧,为您解除难言之隐!
【摘要】目的探讨肛裂切除术及肛裂Y-V成形术治疗肛裂的临床疗效。方法收集100例肛裂患者,将所有患者分为观察组和对照组,每组患者数量均为50例。对照组患者使用Y-V形成术的方法治疗,观察组患者使用肛裂切除术的方法治疗,比较两组患者治疗效果。结果两组患者均有一定的治疗效果但观察组患者的治疗效果明显高于对照组患者治疗效果,观察组患者在并发症发生率、疼痛时间以及住院时间方面明显低于对照组患者,差异显著,(P<0.05)差异有统计学意义。< span="">结论对于肛裂患者进行治疗的过程中使用肛裂切除术能够取得更好的治疗效果,在临床上值得推广应用。【关键词】肛裂切除术;肛裂Y-V成形术;肛裂;临床疗效Anal fissure resection and anal fissure Y - V plasty clinical curative effect for the treatment of anal fissure【 abstract 】 objective to explore the anal fissure resection and anal fissure Y - V plasty clinical curative effect for the treatment of anal fissure. Methods collect 100 patients with anal fissure, all patients were divided into observation group and control group, the number of patients in each group of 50 cases. Control group patients use the Y - V form of treatment, observation group of patients with anal fissure resection method of treatment, two groups were compared the efficacy of treatment. Results two groups of patients have a certain therapeutic effect but the curative effect of observation group of patients treatment effect is significantly higher than the control group patients, observation group of patients in the incidence of complications, pain time and length of hospital stay, significantly lower than the control group patients, significant difference (P < 0.05) difference was statistically significant. Conclusion for patients with anal fissure treatment used in the process of the treatment of anal fissure resection can achieve better effect, is worthy of popularization and application in clinic.【 key words 】 anal fissure resection; Anal fissure Y - V plasty; Anal fissure. Clinical curative effect肛裂在临床上较为常见,同时也会对患者的正常生活以及身体健康造成较大的影响,在此过程中,肛裂会导致患者出现便血、便秘以及剧痛等情况,对患者造成严重危害[1]。因此一种及时有效的治疗方法对患者而言极为重要。我院使用肛裂切除术的方法对肛裂患者进行治疗,效果较好,现报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院在2014.2月-2015.2月间收治的肛裂患者,患者的数量为100例。所有患者在临床上均需要使用,《肛裂临床诊断指南》进行诊断,同时所有患者均得到确诊,并出现了便血、便秘以及疼痛等相关症状。其中男性患者数量55例,女性患者数量45例。患者的年龄在22-54岁之间,患者的中位年龄42岁。将所有的患者按照临床手术治疗方法的不同分为观察组和对照组,每组患者的数量均为50例。同时对于两组患者的一般资料进行分析,通过分析我们发现两组患者的一般资料并无显著性差异,有可比性。1.2 治疗方法1.2.1 对照组治疗方法对照组患者在本次研究中需要使用肛裂Y-V成形术进行治疗。在此过程中,患者需要采取截石位,并对患者实施常规的消毒以及麻醉,通过对患者进行适当的切口,并将患者的前哨痔、肛裂以及肥大乳头完全的进行切除,同时将患者的创口下方的皮瓣进行游离的处理,并将患者的皮瓣以及创口上方的粘膜进行较好的缝合,在此过程中严禁出现缝隙,最后对患者的创面进行常规的包扎。患者在手术完成后需要每日进行坐浴的治疗,并需要进行常规的换药。1.2.2 观察组治疗方法观察组患者使用肛裂切除术的方法进行治疗。首先患者需要取截石位,并对患者进行常规的消毒以及局部麻醉,并通过使用食指,对于消毒液以及石蜡和肥皂冻对患者进行扩肛的处理,并使用肛门镜对患者进行相应的探查。若在此过程中,发现肛裂和患者的隐窝出现了相通的情况,需要进行切开引流的相关处理,并在患者的肛裂的溃疡面进行切口,沿着切口将患者的肛裂以及肛裂的病变隐窝和肥大的乳头进行完全的切除,最后可以将患者的炎症纤维化组织以及患者的病灶进行切除,同时对患者的创面进行包扎处理,对患者实施常规的消毒治疗,并在患者手术后进行每日进行坐浴的治疗,并需要进行常规的换药处理。1.3 疗效标准本次研究中的疗效标准为:显效:患者的疼痛症状完全消失,裂口较好的愈合,肛门边缘有着较好的愈合。有效:患者的疼痛症状有着一定的好转,同时裂口部位有着一定的愈合,肛门边缘有着一定的治疗效果。无效:患者的疼痛症状没有出现任何的减轻,患者的裂口并没有出现任何的愈合,同时患者的肛门边缘无任何的愈合。并需对患者的住院时间、疼痛维持时间以及并发症发生率进行记录。1.4 统计学方法将数据纳入到SPSS17.0软件中分析,计量资料比较采用t检验,并以()表示,率计数资料采用χ2检验,并以率(%)表示,(P<0.05< span="">)为差异显著,有统计学意义。2 结果在本次研究中,观察组患者的治疗有效率98%明显高于对照组患者的治疗有效率84%。观察组患者的并发症发生率4%明显低于对照组患者的并发症发生率20%,观察组患者的住院时间6.65±2.39d明显低于对照组患者的住院时间12.65±5.69d。观察组患者的疼痛持续时间2.32±1.23d明显低于对照组患者的疼痛持续时间6.65±3.68d。同时在此过程中的所有差异均为显著性差异,有统计学意义。3.讨论肛裂又被称为肛管溃疡,主要是由于患者的齿状线下肛管的皮肤出现了裂伤的情况而导致患者出现的小溃疡[2]。其溃疡的大小约为25px左右,同时溃疡的方向和患者的肛管纵轴呈现出平行的状态。在此过程中,会导致患者出现肛门的剧痛,对于患者的正常工作和生活造成极为严重的影响[3]。目前有研究显示,肛裂的病因实际上并不清晰,但可以明确的是,长期的便秘以及粪便粪便干结的情况,会导致在排便的过程中出现肛门的机械性损伤,因此会导致患者出现肛裂的情况,同时较多的肛裂患者也是由于这种原因造成的。由于在患者排便的过程中,肛管的后壁会呈现出较大的压力,因此患者的正中后线最为容易出现损伤的情况[4]。在另一方面,若患者的肛管内部原有相关的疾病,也会导致患者容易出现肛裂的情况。而在近些年来也有研究显示,肛门内部的括约肌在静息期受到的较大压力也会导致患者出现肛裂的情况。肛裂切除术是目前临床上最为常见的一种治疗手段。在此过程中,通过将患者的病变组织全部切除,同时对患者进行引流处理,因此能够促进患者的肉芽组织生长,对患者在手术后的恢复有着极为重要的意义[5]。在另一方面,由于对患者进行了较为完善的切除处理,因此患者在临床上出现的并发症发生率也能够得到显著的降低,并不会导致患者出现肛管顺应性较低的情况。同时肛裂切除术在临床上的操作简单,有着较高的安全性,对于患者有着极为重要的意义。而对于肛裂Y-V成形术,在实际的治疗过程中,其切除的面积以及大小相比肛裂切除术较小,同时切除后并发症发生率较高[6]。但在实际的操作过程中,并不会对患者造成较大的切口,因此在手术完成后较为美观。而在本次研究中,观察组患者的治疗效果、并发症发生率、住院时间以及疼痛时间均明显由于对照组患者。因此在对肛裂患者治疗的过程中,使用肛裂切除术能够取得较好的治疗效果,值得推广应用。参考文献[1] 梁鹤誉.肛裂切除术及肛裂Y-V成形术治疗肛裂临床疗效比较[J].现代医药卫生,2014,(22):3423-3424.[2] 高激泳.肛裂切除术、纵切横缝皮肤移动术和U形皮肤移动术治疗陈旧性肛裂的临床观察[J].海南医学,2006,17(3):77-78.[3] 程小玉,罗虎,吴武松等.肛裂切除加外括约肌部分切断术治疗慢性肛裂102例体会[J].海南医学,2010,21(22):112-113.[4] 李勋.肛裂切除术加侧方内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂50例体会[J].中外医学研究,2014,(25):142-142,143.[5] 应光耀,张志君,沙喜等.闭式肛管减压术配合麝香痔疮栓治疗陈旧性肛裂临床观察[J].河北中医,2011,33(9):1294-1296.[6] 张智勇,聂海英.改良肛裂切除术加侧位内括约肌切断术治疗肛裂的临床体会[J].中国民族民间医药,2013,22(11):79-80.
痔(haemorrhoids)是常见的肛疾病,素有肠科“十人九痔”的说法。随着人们生活水平的不断提高,人们生活质量的不断改善,痔的发病确越来越高,并且困扰着人们的生活。痔的治疗分手术治疗和非手术治疗,非手术治疗是针对痔病相对较轻,药物治疗后能达到临床上无症状的效果;手术治疗是针对非手术治疗而不能达到解除病痛的治疗方法,并且效果明显。痔的手术治疗,各种各样,常见的有经典“痔外剥内扎术”,还用现在时下比较新颖的“吻合器痔上黏膜环切术(PPH)”,今天就来谈谈时下新颖的PPH:(一)PPH的概念:PPH是1998年Longo提出的“吻合器痔固定术(StapledHaemorrhidpexy,SH)”又称“吻合器痔上黏膜环切术(ProcedureforProlapsedHemorrhoids,PPH)”,是建立在肛垫学说基础上的,运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。PPH即吻合器痔环切术,适用于各类环形脱出的痔疮,尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是:保留肛垫,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时,进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应,又将滑脱组织悬吊固定,将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。(二)适用范围对混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。用于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗。(三)手术原理利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除同时进行吻合,使脱垂的肛垫上提,恢复肛垫的正常解解剖位置,起“悬吊”作用,同时切断供应痔核的动脉血液分支,起“断流”作用,从而达到根治的目地。(四)手术步骤第一步,将PPH吻合器伸入到直肠与肛管的交界线上方约4厘米处的无痛区进行治疗。第二步,PPH吻合器在部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3至100px,同时吻合瞬间完成,阻断痔供应血管流血,同时将滑脱的组织向上悬吊固定。第三步,切断了痔的血管供应,内痔外痔自动萎缩,从而消除了痔疮发生的根源,避免了痔的再发,达到治疗目的。(五)技术优势1、安全:无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。2、无痛:将脱出肛门的痔疮拉回原位,同时截断向痔疮提供血液的血管,不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。3、创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换药烦恼,可很快恢复正常生活。4、诊疗范围:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。5、适合对象:因损伤少,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。(六)禁忌症对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘,盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。(七)注意事项PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时,也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩,从而达到阻止其下垂的目的。其最佳适应症应为三期内痔、环状混合痔,并发低位直肠黏膜脱垂也是适应症。作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织,不影响其对排便的反射,肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响,因此从理论上说,此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看,近期疗效不错。问题是该方法引进国内时间不长,远期疗效尚待观察,而且并发症也是有一些的,例如:术后并发大出血,吻合口感染等,另外我们从一些报道也发现,有些并发症相当严重,包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等,而且还有死亡的报道。国外有专家介绍说,部分病例16个月后,有复发。(八)手术对比非手术治疗:饮食疗法、口服用药、外敷用药、注射疗法、枯痔疗法、红外疗法、冷冻疗法、激光疗法等。传统手术疗法:采用外剥内扎术切除痔核,是近年来最常用的重度痔的治疗方法,传统手术疗法存在术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题。(九)并发症1、吻合口出血发生率在器械改进后仍有50%左右。处理,在肛门镜下用0/2可吸收缝线,跨吻合口做止血缝合。2、吻合口开裂及并发出血分为术中开裂和术后开裂术中开裂常见于钉切间距过大和器械操作失误所致。术后开裂常见于钉切时力度不够,钉切间距过大,或钉合不严,切割不全。术后吻合口感染及术后便秘等多因素造成。吻合口裂开分为全部及部分裂开,但处理方法是一致的,即依照原手术理念,恢复手术原状态,实施吻合口加固缝合。小的部分开裂无出血症状者不需手术处理,可以自然愈合。3、吻合口钉迟延脱落该症状与术中钉合状态、深度、位置有关,止血缝合也可使吻合钉深埋脱落困难。吻合口位于直肠下端黏膜层时该并发症较为少见。一般发生率为20%左右。处理方法:术后二到三周肛门镜下钳出。4、术后外痔水肿及吻合口下方的皮下血栓形成常与吻合口部分开裂有关,轻者可外用药物处理,必要时行血栓摘除术。外痔脱出常合并部分吻合口开裂,经外用药物未见好转,可适机考虑结扎切除或手术切除进行补救。5、术后吻合口周围感染及黏膜下血肿,脓肿形成以及直肠阴道瘘多数与手术操作中吻合口缝合不规范造成误切、夹层及消毒不严格有关。实施双荷包缝合错误操作造成吻合口周围组织结构错乱,也是形成感染的因素。处理上小的血肿可以自然吸收。形成脓肿时应尽早于直肠腔内切开引流。吻合口下端的黏膜下的感染容易形成肛管皮下瘘,吻合口上方深部感染当延迟切开时,极易形成复杂的直肠周围感染及盆底感染和直肠阴道瘘,而这些复杂的并发症对患者来说是非常严重的,直肠周围感染、盆腔感染严重的会引起坏死性筋膜炎以及感染性休克,而这些如果处理不及时和处理不得当的话,将会危机患者生命;直肠阴道瘘对于女性患者来说有点得不偿失,因为它不仅影响患者的生活质量,而且给患者身心带来了巨大的痛苦。6、术后吻合口狭窄发生率1--5%,常常为简单的线形狭窄。该症发生与患者的瘢痕体质有关。同时也与吻合口缝合牵扯肌层过多,吻合口感染和过多的止血缝合处理有关。处理方法:肛门镜下一高频电刀,行多象限浅层切开,松解狭窄环。7、术后疼痛常见术后第一天小腹疼痛,为正常。当吻合口过低时,触及肛管上皮神经或吻合口荷包缝合过深带入肠壁肌层或牵入较多痔组织可造成肛管痉挛及疼痛,二三天后随创口愈合可自然好转。术后做必要的止痛治疗。8、术后短时间的肛管少量出血术后短时间的肛管少量出血与吻合钉脱落有关,出现长期间断直肠出血必须作肠镜检查,患内痔及患有便秘者,手术前必须除外结肠器质性病变和结肠癌。9、术后吻合口周围发生肛乳头肥大增生应考虑为与吻合口刺激有关,处理方法:术中发现吻合口周围相关疾病,一起手术处理为好。遇有肛管痉挛因素存在也应做适当的扩肛处理。10.肛门坠胀疼痛不适指发生于手术后,与手术密切相关的肛周坠胀疼痛,亦是临床上常见的症状,这种肛门坠胀疼痛不适是一过性的正常反应,随着时间的推移和创面的逐渐愈合,肛门坠胀疼痛最终会自然消失,当然也有这种坠胀疼痛不能消失的,但少见。(十)PPH手术实施中的误区1、PPH手术治疗直肠内脱垂及出口梗阻型便秘,可以说PPH手术的实施除了解决痔的脱垂外,兼顾了对部分直肠黏膜松弛的治疗。对于直肠内脱垂病人来讲,以PPH手术切除2-75px宽的松弛黏膜,不可能使症状彻底改善,因为直肠黏膜松弛,盆底下降,盆底痉挛,直肠前突及肛门括约肌的痉挛等众多因素所引起的出口梗阻型便秘不可能如此简单的治愈。2、PPH手术对直肠前突治疗中的作用,目前已有医生对此进行临床调查,我们讲PPH手术在对脱出的痔治疗的同时,对松弛迟肠黏膜或直肠前突有一定支持、固定作用。纵观直肠前突的分类和多种手术方法,尤其对中、重度直肠前突不能以PPH手术取代,如此简单易行。3、PPH手术中针对初期内痔,尤其是青年女性患者实施时要极慎重,由于患者未婚,不能进行指诊,加之青年女性直肠阴道隔紧密,如荷包缝合过深,容易牵入阴道后壁造成盲目损伤。4、以PPH手术切除直肠内广基息肉或封闭内瘘的内口,常采用半环或局灶性直肠黏膜切除,只在极特殊的情况下使用,目前已有TEM手术开展,对于直肠内疾病的处理更有优势和安全性。(十一)严格掌握手术适应症是防止手术并发症的关键(十一)PPH手术仅适用于二、三期的内痔及部分以内痔为主的混合痔,这是多数临床医生在手术实践中总结的经验,这与早期PPH手术所宣传的适用于重度内痔有出入。医生们发现重度内痔首先在肛门镜下无法显露,使在直肠内荷包缝合造成困难,由于显露不好容易导致盲目钉切。此外因吻合器钉仓狭窄不能容纳较多的组织,很容易造成钉切不全引发出血、黏膜撕脱,吻合口开裂等并发症。因此要求手术前一定要蹲位检查,术者须亲自观察其脱出的情况,确定分期。PPH手术以二三期内痔脱出及血管肿型较为合适。当有的环状静脉曲张的混合痔虽然以内痔脱出为主,如勉强作手术,很容易造成术后外痔曲张部分出现水肿,血栓形成和远期痔的复发性脱出,出现不良的治疗效果。(十二)严格手术操作常规,熟练操作技术1、手术医师必须通过专业培训,具备必要的理论知识,并通过模拟器械操作培训,及必要的准入制。2、必须熟悉手术器械及手术适应症的选择。3、手术操作需要严谨,操作步骤规范,重点是荷包缝合操作的部位选择及深度需要一定的经验,如缝合过深容易造成阴道后壁损伤。4、止血缝合方法规范确实,以免造成继发出血。止血缝合有助于吻合口的加固,但缝合过多也会造成吻合钉脱落延迟和增加吻合口瘢痕狭窄的可能。5、术后放置引流管观察二三分钟无直肠活动出血后,方可结束手术。并不是所有的痔疮都适合PPH的治疗,并不是PPH适合所有的痔疮治疗。
【摘要】目的探讨局部浸润麻醉下经肛门切除直肠绒毛状腺瘤的治疗效果。方法分析我科2009年1月—2014年1月经肛门局部切除直肠绒毛状腺瘤及癌变的11例患者的临床资料;结果11例中绒毛状腺瘤9例,绒毛状腺瘤癌变2例;肿瘤距肛缘175px以下,肿瘤直径>75px--<125px,所有患者均获随访,均无复发,2例癌变者组织细胞类型:高分化腺癌。结论经肛门局部切除低位直肠绒毛状腺瘤具有低并发症和保持良好的术后功能优点,能应用于直肠绒毛状腺瘤及经选择的早期绒毛状腺癌的治疗,也能应用于治疗不能耐受大手术的病例。【关键词】 直肠; 绒毛状腺瘤; 癌变; 肛门; 局部切除术;1.概念:乳头瘤状腺瘤在临床上此病也称绒毛状腺瘤,不同于息肉状腺瘤,其特点是瘤体呈绒毛状突出于黏膜表面,其范围占总腺瘤体积德4/5以上,绒毛的中心为血管结缔组织,每个乳头上能分泌黏液的单层柱状上皮,或单层或复层的异型上皮,核大,染色变深,核仁分裂增多。癌变倾向极大,约为40 %,被认为是癌前期的病变,多发于成年人,60岁以上老年人发病多见,瘤体直径在50px以上,而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90%。在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75%左右。临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软,而直肠指诊时腺瘤很软,需仔细检查,否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤,质地均匀而很软的,属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能,须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检,或手术后整体活检。2.临床资料2.1 一般资料2009年1月至2014年1月我科收治的11例患者,男4例,女7例,年龄在49—60岁之间,患者病程在半年—2年,手术切除前,均在腺瘤表面采取组织,病理结果诊断:(直肠)绒毛状腺瘤;手术后局部切除后整体活检,其中为绒毛状腺瘤的占9例,术后痊愈,出院后要求半年复查一次;2例恶变,按恶性肿瘤行2次手术。2.2 患者临床表现 患者主要的临床表现为大便后肛内肿物无疼性脱出,脱出物柔软,大便后需用手将肿物回纳肛内,大便滴鲜血,大便后排出白色粘液或血性粘液,及解大便未尽的感觉,常易误诊为痔疮、结肠炎、菌痢。患者发病以来,无大便习惯性改变,无明显体重减轻等表现。2.2.1检查:11例患者中,有3例为患者以大便后肛内肿物脱出而就诊,4例为大便带粘液肛门指诊时发现,4例为大便带血性粘液直肠镜下明确;病灶均在距175px以下,瘤体柔软,表面呈绒毛状,部分表面可见大量的透明样粘液或血性粘液,基底部较大,质脆,直径在75px—125px之间。扪诊全腺瘤,质地均匀柔软,未发现质地硬着或有结节者。2.2.2术前准备:乳头状腺瘤在手术治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道,通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服,待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠。3.手术方法:3.1手术方法有以下四种:(1)电灼切除,适用于因位置较高而无法自肛门切除者。(2)经肛门切除,适用于直肠下段。(3)肛门镜下显微手术切除,适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。(4)开腹手术,适用于内镜下难以彻底切除,位置较高的癌变病灶,或直径大于50px的广基病症。3.2 经肛门切除术 我们选择的是经肛门切除,主要是瘤体距肛缘较近175px以下,能自动脱出肛门,或指诊能触及到的,以及局部浸润麻醉后能脱出肛缘的,故经肛门局部切除。常规消毒铺巾,利多卡因局部浸润麻醉,麻醉后,用医用络合碘消毒直肠腔,扩肛至4指。距肛缘较近的瘤体能自动脱出肛缘,不能自动脱出肛缘的需直肠指检或直肠镜下探查。探查:直肠指检或直肠镜检查,确定绒毛状腺瘤的部位及形态。显露:在直肠内放置直肠拉钩,显露瘤体。广基绒毛状腺瘤的切除。3.3 切除步骤1)用组织钳夹住病牵引瘤体部,距瘤体基底部0.5—25px拟定横梭形切除线。2)于拟定的切除线切开直肠粘膜层及粘膜下层,完整切除瘤体的基底部,将缝合线以上的切除的完整瘤体留取病检。3)用可吸收线间断或连续缝合创面。4)检查创面缝合确切,无渗血及活动出血点后,用凡士林纱布包裹肛管后置入直肠腔,隔日局部换药治疗。3.4术中注意事项:1)牵拉带蒂腺瘤应轻柔,避免拉断蒂部,钳夹时可用两把血管钳交替夹至根部正常黏膜,切除后残端结扎必须确实。2)为防止切除广基绒毛状腺瘤后直肠回缩,可以于切除前做缝线牵引或采用边切边缝合。3)切除瘤体基底部时,避免切除直肠肌层,以防止直肠穿孔4)毛状腺瘤切除后,应全瘤送病理检查,如癌变已浸入粘膜下层,应按直肠癌处理。3.5术后处理:1)术后24h拔除肛管,3天内流质饮食。2)术后72h用通便药物,防止术后便秘。3)每次排便后给予肛门局部换药治疗4)术后定期复查和随访以上11例患者中,均在局部浸润麻醉下经肛门切除治疗,手术操作简单,病人痛苦小,手术效果好,达到了临床治疗的结果。参考文献:普通外科学 第8版 主编:陈孝平 汪建平 肛肠病学 中国中医药出版社 主编:陆金根
直肠前突是英文Rectcele的意译,是指在女性,直肠阴道隔薄弱,长期在排粪时粪便的压迫下向阴道内凸出,从而引起便秘。1. 临床表现表现为直肠前壁粘膜呈袋状向阴道突入。当排便时,粪便即陷入袋内,患者会感到粪便向阴道方向堆积而不能排空,自觉肛门下坠,便意频繁,需患者在肛门周围加压才能排出大便,或将手伸入阴道以阻挡直肠前壁凸出,甚至用手指伸入直肠内抠出粪块。2. 诊断方法1) 视诊:重度直肠前突可见阴道后壁从阴道膨出。2) 肛门指诊:食指纳入肛内,在耻骨联合上方向阴道推直肠粘膜,若感觉直肠粘膜松弛,向阴道凹入,即为直肠前突。3) 肛内镜检:可观察到直肠前方粘膜凸出如球状。4) 排粪造影:直肠前突深度大于2CM者呈土丘状、囊袋状,合并耻骨直肠肌病变者呈鹅头征。5) 盆地肌电图:直肠前突同步肌电图可出现典型失神经电位。3. 治疗治疗原则:首先让患者加强自身护理,如保持精神舒畅,加强身体锻炼,多食新鲜蔬菜及定时大便等。治疗一般应先观察保守治疗效果,保守无效时可行手术治疗,手术治疗首选手法和简易术式。中医辨证治疗:(1)中气不足型 肛门下坠,便意频繁,小腹胀满或会阴堵胀。自觉粪便向阴道方向堆积而不能排便,努挣难下,便后不净。便后气短乏力,舌质淡,色白,脉虚。补中益气汤加减:党参l0g生炒白术各30g柴胡10g升麻10g炙黄芪30g油当归10g全瓜萎30g杭白芍30g草决明30g火麻仁10g水煎服,日一剂。(2)肾阳不足型 年老体弱者,排便不畅,自感便后不尽,会阴堵胀。自觉粪便向阴道方向堆积而不能排空,努挣难下,牵及腰背酸软,兼四肢不温,喜热怕冷,排便无力,舌质淡,苔薄白,脉沉迟而虚。自拟温肾通便汤:肉苁蓉30g仙灵脾30g何首乌l0g胡桃肉l0g熟地l0g火麻仁10g郁李仁l0g益智仁l0g黑木耳10g水煎服,日一剂。局部治疗:(1) 外用药:① 灌肠药:温盐水、肥皂水、液体石蜡、开塞露、大承气汤、猪胆汁等。② 坐浴:甘油栓、密煎导栓等。③ 外敷药:附子10g,川乌10g,大蒜20g,将以上各药共捣,做成饼,贴敷于脐部。手术疗法:(1) 直肠前突粘膜下柱状注射术适应症:中位轻度直肠前突引起的便秘。常规消毒铺巾,直肠粘膜注射以直肠前壁结扎点为主,兼顾侧壁的直肠粘膜内脱垂的结扎点,l:1消痔灵(消痔灵l0ml、0.5%利多卡因10m1)每点注射0.5~lml,总量不超过30ml。(2) 直肠前突粘膜排列组合结扎术适应症:中位中度直肠前突。常规消毒铺巾,鞍麻或骶麻后,以组织钳夹持12点位松弛的粘膜,暴露于肛外,自上而下结扎3—5组,各组之间保留正常粘膜0.5—1CM。以同样的方法结扎直肠前壁11点位和1点位粘膜,使形成3排9—15组结扎点。术后按肛门非缝合伤口护理换药。(3) 直肠前突经肛门连续缝合术(闭合式前突术) 适应症:低、中、高位、轻、中、重度直肠前突。取俯卧位,骶麻或连续硬膜外麻醉,常规消毒铺巾,在示指于阴道内引导下,沿直肠前壁中线,自齿线上0.3CM开始,向上作连续折叠缝合,进针深度达肌层,宽度约1CM,上端超出前突上缘1CM即可。调整缝线松紧适度后,打结。术后按直肠不经腹伤口护理换药。(4) 直肠前突经肛门切除绕钳缝合术 适应症:同连续缝合术。术前准备、体位、麻醉与连续缝合术同。在食指于阴道内引导下,以直血管钳钳夹直肠前壁中线部松弛的粘膜,切除钳上部分,以00号肠线绕钳连续缝合,深达肌层。边退钳边拉紧线。至齿线上痔区时,以同样的方法钳夹右前位混合痔,切除钳上部分,用留线继续绕钳连续缝合粘膜伤口,退钳紧线后打结。肛内填引流条,按直肠不经腹术术后护理。(5) 直肠前突经会阴切开缝合术 适应症:重度中位直肠前突阴道后壁松弛者。术前准备、麻醉、皮肤消毒同连续缝合术。取截石位,从阴道后壁中线注入适量生理盐水充盈后作切口,向两侧分离暴露肛提肌;用00号肠线间断缝叠直肠前突;并间断缝合两侧肛提肌数针;最后间断缝合创口。外敷酒精纱布,术后按肛门缝合伤口换药护理。(6) 直肠前突经肛门切除缝合术 适应症:同连续缝合术。术前准备、体外、麻醉与绕钳缝合术同。于直肠前壁正中前突粘膜下注入生理盐水,以使粘膜与肌层分清,自齿线上1CM向上纵向切开,长约5CM,深达肌层表面,用组织钳拉起切线,分别向两侧潜行剥离1CM,弧形剪除已游离的粘膜层;再用00号肠线间断缝合肛提肌,再以000铬制肠线连续缝合切口,不留死腔,然后外剥内扎右前位混合痔,留一减压切口,直肠内填入油纱条,按直肠不经腹术术后护理。参考文献:安阿玥主编. 肛肠病学.人民卫生出版社出版.1998.378—380 荣文舟主编.便秘.科学技术文献出版社,2001.304--317.
2008年至2011年我科采用柱状结扎治疗°、Ⅱ°直肠脱垂30例,取得了满意疗效,现报告如下:1. 资料与方法:1.1 °、Ⅱ°脱垂者30例,其中°脱垂患者16例,Ⅱ°脱垂患者14例,年龄在28岁—57岁之间。1.2 诊断标准:(1)°脱垂:排便或增加腹压时,直肠黏膜脱出肛门外,长度约3CM,触之柔软,便后脱出部分可自行回纳。检查指诊时有脱垂黏膜堆积在肠腔内,触之柔软,能上下移动。(2)Ⅱ°脱垂:排便或增加腹压时直肠全层脱出,长度可达4—8CM,手压迫复位,触摸脱出的包块肥厚有弹性,肛门括约肌较松弛者。1.3 治疗方法:采用直肠黏膜柱状结扎术;原理时将脱垂黏膜结扎,坏死脱落后,形成数个柱状疤痕持固定点,防止黏膜脱垂。操作方法:按直肠不经腹术前准备,取截石位,从直肠脱出之顶端用大弯钳沿直肠纵轴钳夹3点位黏膜和少量浅肌层,用圆针10号丝线于弯钳下行“二针一线”式贯穿结扎,包括齿线上痔区;以同样的方法贯穿结扎7、11点脱垂黏膜。术毕送回肛内,填肠黏膜保护剂及油纱条引流,肛外敷料包扎,按直肠不经腹术后护理换药。完成柱状结扎后,肛周局部菱形浸润麻醉,自6点位和12点位距肛门约2CM处皮肤各做一0.5CM切口,以中弯从6点切口纳入,在食指肛内引导下,沿皮下间隙向12点位切口作绕肛钝性分离并穿出切口,张开钳尖,夹住线端退回6点切口拉出线头。用同样的方法自6点切口如钳至12点切口,拉回另一端线头;收紧两线头,切口开发或缝合,无菌纱布包扎。术后按肛门缝合创口护理换药。1.4 疗效判定标准:治愈:肠黏膜脱垂症状消失,完全回纳肛内;显效:肠黏膜脱垂症状明显改善,明显回纳肛内;有效:肠黏膜脱垂症状基本消失,回纳肛内不完全,有部分脱垂;无效:肠黏膜脱垂症状无变化。2. 结果:30例患者当中,术后全部治愈,无无效者。3. 讨论:直肠脱垂病因尚不明确 , 各种年龄均有发病 ,小儿 1~ 3岁高发 ,与性别无关 ,多为直肠黏膜脱垂 ,5岁内常常自愈。男性 20~ 40岁高发 ,女性 50~ 70岁高发,多为直肠全层脱垂和乙状结肠脱垂。直肠脱垂的典型病理解剖特征包括 :(1)Douglas陷凹加深。 (2)直肠与骶骨岬分离 ,呈垂直状态。 (3)乙状结肠冗长。 (4)肛提肌分离。 (5)肛门括约肌松弛。目前国内将直肠脱垂分为 3度。Ⅰ度脱垂 :排粪时脱垂长度约 3cm ,便后能自行回缩 ;Ⅱ度脱垂 :排粪时直肠全层脱出 ,长度 4~ 8cm ,必须用手压复位 ;Ⅲ度脱垂 :排粪时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出 ,长度 8cm以上 ,较难复位。采用直肠粘膜柱状结扎加肛门紧缩术手术治疗直肠黏膜脱垂的原理 :通过(1) 直肠粘膜柱状缝合在直肠内形成柱状框架支撑,结扎处的直肠粘膜炎性改变,部分坏死脱落 ,形成点片状瘢痕粘连,使直肠黏膜及黏膜下层肌层相对固定。(2)使Douglas陷凹变浅,同时直肠粘膜变得短缩 ,肠腔变窄,直肠粘膜短缩后 ,直肠不能发生肠套叠而脱出 ,从而达到治疗直肠脱垂的目的。(3)肛门紧缩术,使术后肛门环状无菌炎症狭窄紧缩 ,达到治疗肛门松弛的目的。直肠粘膜柱状缝合加肛门紧缩术手术优点:(1)创伤小,手术较简单,视野清楚,避免开腹手术的痛苦,缩短了住院时间,对病人全身状况影响小。(2)术后合并症及后遗症低,复发率低,本组仅为0.7%。(3)因为三组缝扎线呈平行线,之间保留较多正常直肠黏膜,故术后无直肠狭窄出现。临床证明 ,多处直肠粘膜结扎术和肛门紧缩术治疗Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度直肠脱垂,效果好 ,治愈率高 ,患者痛苦少 ,可耐受 ,并发症少等优点 ,手术比较简便 ,易掌握和推广。但手术前后应详尽反复指导患者养成良好的排便习惯,包括心理、饮食及治疗等措施,才能保证长期的疗效。参考文献:便秘. 荣文舟. 2001. 183—193 肛肠病学. 安阿玥. 2005. 236---249
肛周湿疹是肛肠专科常见的一种无传染性局限性的皮肤病,病变多发生于肛门周围皮肤,亦偶有蔓延至臀部、会阴及阴囊,以渗出、瘙痒、反复发作为主要特征,局部皮损可有丘疹、红斑、糜烂、渗出、结痂、脱屑等。病程长,肛周皮肤常增厚,颜色灰白或暗红粗糙,以致发生皲裂。中医称为湿疡症、浸淫疮、血风疮。西医认为肛周湿疹病因较复杂,一般认为是变态反应所引起的皮肤病。我科采用中西医结合治疗肛周湿疹120例,疗效满意,现报告如下:临床资料:本组男78例,女42例;年龄20---70岁,平均38.5岁;病程半个月至5年,其中原发性肛周湿疹80例,继发性肛周湿疹40例。治疗方法:1. 中医治疗:(1)药物内服:急性肛周湿疹多为湿热邪蕴结肛门而成。治宜疏风、利湿、清热、止痒。方用四物消风饮、龙胆泻肝汤。(2)中药外洗:急性与亚急性期以清热燥湿,止痒为主。方如下:苦参、黄柏、防风、蛇床子、白鲜皮、土槿皮、苍耳子、苍术、鱼腥草,水煎坐浴,每日1—2次,每次15分钟左右。慢性期以养血祛风为主,兼以止痒。方如下:当归、防风、红花、赤芍、麦冬、蛇床子、白鲜皮,水煎坐浴,每日1—2次,每次15分钟左右。2. 西医治疗:全身治疗:(1) 脱敏疗法:可用抗阻胺类药物,有镇静止痒效能。常用的苯海拉明25mg,每日3次,口服;扑尔敏4—8mg,每日3次,口服;如瘙痒剧烈者,可用葡萄糖酸钙20ml,缓慢静脉注射。(2) 硫代硫酸钠:有抗过敏、解毒作用。静脉注射10ml,每日1次。(3) 肾上腺皮质激素的应用:炎症广泛而严重或用一般药物治疗无效时,可考虑激素的应用。如地塞米松1.5mg,每日3次,口服;或15mg加入10%葡萄糖液250ml中静滴;氢化可的松200mg,每日1次,静滴,症状缓解后逐渐减量。(4) 局部伴感染者,需给予抗生素治疗。局部治疗:(1) 急性期:局部红肿糜烂渗液多者,以生理盐水、2%--4%硼酸溶液、0.5%-1%醋酸铝溶液湿敷后,外擦缓和无刺激性药物如炉甘石洗剂。(2) 亚急性期:患部皮肤仍发红,以丘疹为主的可用炉甘石洗剂或氧化锌油。(3) 慢性期:皮肤增厚,粗糙脱屑或苔藓样变化时,主要用角化促成剂或角质剥脱剂如:焦油类。(4) 局部封闭:慢性顽固性瘙痒者,可用0.5%的利多卡因20ml加亚甲蓝2ml,肛周皮下注射。(5) 芍倍注射液局部注射:适用于慢性湿疹,以0.5%的利多卡因20ml加入芍倍注射液5ml皮下点状注射,可迅速止痒。结果:120例中,治愈61例,好转54例,5例自觉症状未减轻,体征无明显变化,总有效率96%。讨论:肛周湿疹病因复杂,由多种因素相互影响而发病。中医认为湿疹的内因是脾虚为湿热所因,运化失职,湿热下注所致;外因是感受湿热之邪,浸淫肌肤。慢性湿疹,为病久耗血,血虚生风生燥,风燥郁结,肌肤失荣。西医认为肛周湿疹病因复杂,一般为变态反应所引起的皮肤病。精神与神经功能障碍:精神紧张、焦虑压抑、忧思惊恐,都可以引起湿疹加重。其它的内分泌失调,肠道寄生虫等疾病及痔疮、肛瘘、肛裂、肛管上皮缺损等肛门局部疾病的慢性刺激,也可诱发肛周湿疹。在积极治疗的同时,少吃辣椒、葱、蒜、芥末、小茴香、白酒等刺激性食物,以及鱼腥、虾蟹等,分析接触的各种物品、用具以及化学品中可能致敏的物质,并加以清除,保持肛门局部清洁卫生,避免搔抓;要防止腹泻或便秘及其他诱发原因;勤换内裤,内裤需通风、透气、吸湿。参考文献:肛肠病学. 安阿玥. 1995. 390—393 中国肛肠病杂志. 2012.05 44-----45
病例1:周xx,男,56岁。以“大便后肛内肿物脱出10年”为主诉入院,以“混合痔”为诊断入院手术治疗,入院后完善查体,如血常规,免疫八项等,查无痔疮手术的禁忌症,局麻下行混合痔外剥内扎术,术后抗生素、中药坐浴和对应的肛肠换药治疗,半月后痊愈出院,出院后1月出现大便带脓血症状,遂行纤维结肠镜检查,查得局肛缘50cm结肠肿瘤,局部取组织活检,病理诊断:结肠腺癌。遂入院手术治疗,半月后愈合出院。隐藏原因及感想:病人以“大便后肛内肿物脱出10年”为主诉,专科检查可见齿线附近痔核明显,并随肛门镜的退出肛内痔核脱出肛缘,指诊未触及直肠末端占位,指套无染血,且病人无大便频繁、带血(黯血、脓血等)、体重减轻等对应的直肠癌症状及表现,“混合痔”诊断明确,无手术禁忌症,局麻下行混合痔外剥内扎手术,术后病人痊愈。1月后出现大便带脓血表现,纤维结肠镜下明确肠道肿瘤,病理确诊。病人痔疮症状明显,无明显的对应直肠癌症状,但是纤维结肠镜下可见明显的肿瘤,针对不同的病人行纤维结肠镜检查是必要的。病例2:白xx,男,60岁。以“大便出血1周”为主诉,以“下消化道出血待查”入院,入院后完善入院相关的查体,对症治疗,同时行纤维结肠镜检查,诊断“结肠溃疡”,同时建议再次复查肠镜,病人治疗3天后出血症状改善明显,放弃治疗,1月后再次出现出血症状,再次行纤维结肠镜检查,查到结肠肿瘤,同时病理诊断:结肠腺癌。病人入院手术治疗,愈后出院。隐藏原因及感想:病人大便出血症状明显,无大便频繁,无体重减轻等其他明显的肠道肿瘤症状,纤维结肠镜第一次检查未见肠道肿瘤,治疗后出血症状改善明显,需再次行肠镜检查,但由于病人放弃治疗,以为病情好,无需检查,待1月后再次出现出血症状,再次行纤维结肠镜检查,明确肿瘤存在,手术治疗。病例3:杨xx,女,58岁。以“大便不成形带血伴下腹部疼痛不适半月”为主诉,以“慢性结肠炎”“糖尿病”“精神分裂症”入院治疗,入院时当地纤维结肠镜诊断:慢性结肠炎。肠镜未见肠道溃疡及肿瘤。入院后对症治疗,症状改善明显。随后病人出院,出院后在省级医院再次行纤维结肠镜检查,查得结肠肿瘤,并行相关查体,肿瘤为恶性,已到中后期,无法行手术治疗,保守对症治疗。隐藏原因及感想:病人入院时当地纤维结肠镜检查未见肠道肿瘤,同时病人肠癌症状不明显,无大便频繁带血等症状,下腹部疼痛不适,用药后症状改善;再次行纤维结肠镜检查,查到结肠肿瘤,已达到中后期,无手术意义,保守治疗。电子结肠镜检查的意义:电子结肠镜检查对溃疡病、消化道出血、大肠癌、大肠息肉、各种肠炎等疾病的诊断和治疗有着决定性的作用。 凡属于下列情况而无禁忌症时均可行电子结肠镜检查。 1、原因不明的下消化道出血。 2、原因不明的慢性腹泻。 3、原因不明的腹部肿块,不能排除大肠及回肠末端病变者。 4、原因不明的中下腹疼痛。 5、疑有良性或恶性结肠肿瘤,经X线检查不能确诊者。 6、疑有慢性肠道炎症性疾病。 7、钡剂灌肠或肠系检查发现异常,需进一步明确病变的性质和范围。 8、结肠癌手术前确定病变范围,结肠癌、息肉术后复查及疗效随访。9、原因不明的低位肠梗阻电子结肠镜检查的特点 电子结肠镜是目前诊断直、结肠病变的最佳选择,它是通过安装于肠镜前端的电子摄像探头将结肠粘膜的图像传输于电子计算机处理中心,后显示于监视器屏幕上,可观察到大肠粘膜的微小变化。如癌、息肉、溃疡、糜烂、出血、色素沉着、血管曲张和扩张、充血、水肿等,其图像清晰、逼真。 电子结肠镜还可以通过肠镜的器械通道送入活检钳取得米粒大小的组织,进行病理切片化验或其它特殊染色,对粘膜病变的性质进行组织学定性,如炎症程度、癌的分化程度等进一步分级,有利于了解病变的轻重,指导制订正确的治疗方案或判断治疗效果。通过肠镜器械通道还可对结肠一些疾病或病变如息肉、出血、异物等进行内镜下治疗。
痔疮术后大出血是肛肠科常见的并发症,出血原因很多,处理以止血为主。对患者来讲无论是那种情况引起的出血,在给予止血的同时,一定要给患者做好思想工作,告知出血原因,稳定患者的情绪,同时给予药物止血和适当的补液。尽一切可能找到出血点给予缝扎止血。痔疮术后大出血分为原发性和继发性,出血原因较多,但以局部因素为主。按照痔疮出血的性质可分为原发性出血和继发性出血:(一)原发性出血:多在术后数小时内出血,大多是由于手术操作不当或手术中对术面止血不完善造成的一种出血,原因有以下几种:1.伤口过大过深,伤及大的动脉血管未结扎,如痔疮环形的切除。2.剪除结扎线上的痔核组织较多,痔核萎缩后引起术线的滑脱,从而引起出血。3.肛肠换药是向创口内放置油纱条时,用力不当或走向不顺畅时将术线推掉,引起出血。4. 术线结扎不紧结扎方法不正确或是滑结,引起术线松脱,进而引起出血。5.副肾素作用,术中副肾素有收缩血管作用,术后血管扩张引起出血。(二)继发性出血:多发生在术后3—14天,是痔核脱落坏死,形成创面出血的时期,引起继发性出血的原因有以下几种:1.内痔结扎、套扎、注射坏死剂后的3—14天,由于痔核组织的坏死和脱落,形成新鲜创面时,动脉血管未闭,血栓脱落,导致活动性大出血。2.痔核结扎线脱落后,由于缝针贯穿较深,伤及大的动脉血管,当痔核坏死脱落时,深部创面的动脉血管闭锁不牢,就形成了大出血。3.创口损伤,术后痔核脱落及创面修复期间,剧烈活动或是大便秘结时,由于排便时用力过猛,造成伤口撕裂或动脉血管破裂,引起大出血。4.某些全身性疾病,如血小板减少,出血时间延长、门脉高压、高血压、再障和血友病等有出血倾向的全身疾病,术前被忽略或未治疗,术后引起的大出血。出血的症状和体征:按出血的时间长短可分为:即时性出血和继发性出血。即时性出血是指出血发生在术后当日或术后48小时以内,此种出血症状较明显,能较早的发现,出血量相对较多,颜色鲜红。继发性出血是指发生在术后7---14天之内的大出血,多伴是直肠内隐性大出血,较严重。按出血流向部位可分为:向内出血和向外出血。向内出血;即直肠内大出血,起初可无感觉,随着出血量的增多,出现下腹部坠胀,肛门灼热,大便排出大量的黯红色血液或黑色血块,同时伴有心慌、头晕、眼发黑,四肢无力更甚者晕倒,处理不及时可伴有出血行休克。向外出血,即肛门外大出血,出血由切口流出,浸染衣物,能够早期的发现和治疗。出血的处理与治疗:1.术后的少量出血,注意观察,可不予处理,同时要保持大便的通畅,控制活动。2. 大量出血时,应立即在局麻下或骶麻下,清楚肠腔内的积血,然后在肛门镜下找出出血点,用组织钳将创面拉出,用4#或0#肠线贯穿缝扎止血。3. 渗血不止或位置较深的出血点不便结扎,可用凝胶海绵、油纱布、副肾素纱布填充止血。也可用气囊压迫止血。4. 灌肠法,对于继发性出血,出血量相对较少和出血速度较慢的情况下,采用明矾液灌肠存在很多的优点,是一种非手术性止血措施,具有简、便、验、廉的止血方法。5. 术后结扎线脱落,术中止血不彻底而导致的出血,可在局麻下重新结扎出血点即可。在肛门镜下缝扎止血。若为注射区感染坏死导致的大出血,在缝扎前应仔细清创,清除肠腔内存留的全部血块,再行缝扎,若出血范围比较大,结扎教困难,可采用高频电刀电凝止血。在使用各种止血方法的同时,应积极配合液体疗法。6. 对即时性的出血,可采用明矾液灌肠止血法。即明矾溶解在盐水中,配成4%--6%的明矾液100---200ml,用灌肠器直接缓慢注入直肠内。每天可重复2—3次。若为动脉出血,应直视下结扎和缝合止血,不能拖延时间,以免造成严重后果。术后大出血的预防:为防止术后大出血,应重点把握以下几点:(1)术前详细了解病史,切实掌握患者的身体状况,特别对凝血功能障碍,高血压的患者,认真做好预防,在术后痔核脱落期的5—14天,若有出血迹象,应当使用止血药物3—5天。(2)术中认真仔细、规范操作。(3)术后加强护理,严格用药,让患者保持大便通畅,避免剧烈活动,正常实施检查和换药。在进行指检、肛门镜检及扩肛时或换药时,避免用力过猛而损伤正常组织,避免过早强拉结扎线造成组织撕伤。本文系袁泉良医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者女,49岁。以“大小便后肛内肿物脱出4个月”为主诉入院。患者4个月前无明显诱因大小便时肛内有肿物脱出肛缘,同时伴有大量的透明样黏液,便后肿物能自行回纳肛内,无出血、疼痛症状,以往未治疗。专科检查: